別記様式第1号(第3条関係)
年度　補助金等交付申請書
年　　月　　日
　　羽幌町長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名	法人の場合は、法人の名称及び代表者の氏名	印　	
　　下記の事業に関し補助金等の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
記
事業名	　	
事業の目的及び概要	　	
事業の着手及び完了予定年月日	着手　　　　　　　　年　　　月　　　日
完了　　　　　　　　年　　　月　　　日	
交付申請額	　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　円	

その他参考事項