誓約書

　羽幌町新型コロナウイルス対策商工業事業者支援金の支援金受給に際して、次のとおり誓約します。

・　誓約時点において、事業を営んでおり、かつ引き続き事業を継続する意思があります。
・　申請書類等（誓約書を含む）の内容はすべて事実であり、虚偽が判明した場合又は申請要件に該当しない状況となった場合は、支援金の返還に応じます。
・　羽幌町からの確認、報告、是正のための措置等の求めがあった場合は、これに応じます。
・　申請書類に記載された情報は、公的機関の求めに応じて提供することに同意します。
・　以下の暴力団に関する項目①～⑤のいずれにも該当しません。
①　事業者の代表者、役員又は使用人その他の従業員もしくは構成員が暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）である。
②　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第2号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）又は暴力団員が経営に実質的に関与していると認められる。
③　役員等が、自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員の利用等をしたと認められる。
④　事業者の代表者、役員又は使用人その他の従業員もしくは構成員が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等直接的又は積極的に暴力団の維持若しくは運営に協力し、又は関与していると認められる。
⑤　役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められる。

令和　　年　　月　　日　
羽幌町長　　様
申請者　住　　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名
代表者氏名
（署名又は記名押印）