別記様式第５号（第９条関係）

羽幌町生活路線バス通学定期運賃補助金請求書

令和　　年　　月　　日　

　羽幌町長　　　様

［申請者（通学者又は通学費負担者）］
住　　所		
氏　　名	印　	

羽幌町生活路線バス通学定期運賃補助要綱第９条の規定により、下記のとおり補助金を請求します。
記
補助金請求額	円