別記様式第２号（第７条関係）　　　　　　 （表面）

羽幌町生活路線バス通学定期運賃補助金交付申請書兼実績報告書

令和　　年　　月　　日　

　羽幌町長　　　様

［申請者（通学者又は通学費負担者）］
住　　所	〒
	
フリガナ		
氏名		
電話番号		

羽幌町生活路線バス通学定期運賃補助金の交付を受けたいので、羽幌町生活路線バス通学定期運賃補助要綱（以下「要綱」という。）第７条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請するとともに、併せて実績を報告します。
記
１　交付申請及び実績報告内容
通学者情報	住所	〒
羽幌町	
	氏名		生年月日	年　月　日	
	学校名		学年	第　　学年	
利用区間	から　　　　　　まで	
交付申請及び実績報告する通学定期券
の一覧	通学定期券の有効期間	通学定期券の購入額	補助金額	
	年　月　日から　　年　月　日まで	円	円	
	年　月　日から　　年　月　日まで	円	円	
	年　月　日から　　年　月　日まで	円	円	
	年　月　日から　　年　月　日まで	円	円	
	年　月　日から　　年　月　日まで	円	円	
	年　月　日から　　年　月　日まで	円	円	
	年　月　日から　　年　月　日まで	円	円	
	年　月　日から　　年　月　日まで	円	円	
	年　月　日から　　年　月　日まで	円	　　　　円	
	年　月　日から　　年　月　日まで	円	　　　　円	
	年　月　日から　　年　月　日まで	円	　　　　円	
	年　月　日から　　年　月　日まで	円	　　　　円	
補助金交付申請額及び実績報告額	　　　　　　　　　　円	

（裏面）

２　同意・誓約事項
□	本申請の審査に当たって、通学者及び通学費負担者の住民基本台帳を閲覧（通学費負担者は本町の住民である場合に限り閲覧）することに同意します。	
□	私は、上記１により交付申請及び実績報告する通学定期券の払戻しを受けていないこと（払戻しを受けないこと）を誓約します。また、通学定期券の購入先（輸送事業者）に通学定期券の払戻しの有無を照会することに同意します。	

３　添付書類
□	通学定期券の写し（ＩＣ通学定期券の場合にあっては、ＩＣ通学定期券画面の写し）	
□	通学定期券の購入額を証明する書類	
□	通学者の在学証明書又は生徒手帳の写し	
□	その他町長が必要と認める書類	

４　補助金振込先
金融機関名称		本・支店名		
口座種別	□　普通　　□　当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義		

備考
　　　１　申請者欄の氏名は、記名押印又は署名によること（申請者が通学者と異なる場合は上記１の通学者情報の氏名についても記名押印又は署名によること。）。
　　　２　上記１の申請及び実績報告内容の交付申請及び実績報告する通学定期券一覧には、交付申請及び実績報告する購入済みの通学定期券の情報（有効期間及び通学定期券の購入額）、要綱第５条の規定により算定した補助金額を記入すること。
（１）補助金額算定式　通学定期券の購入額×100分の15（10円単位以下切捨て）
（２）補助金額算定例　通学定期券の購入額（１回分）が45,000円の場合
45,000円×15÷100＝6,750円
10円単位以下切捨てにより、この場合の補助金額は、6,700円
　　　３　上記１の申請及び実績報告内容の補助金交付申請額及び実績報告額には、交付申請及び実績報告する通学定期券一覧の補助金額の合計額を記入すること。
４　上記２は同意・誓約する□に、上記３は該当するすべての□に、上記４の口座種別はいずれかの□にレ点を記入すること。
　　　５　上記４には、申請者名義の振込先を記入すること。