別記様式第1号(第３条関係)

羽幌町スクールバス無料乗車証（再）交付申請書
利用区分	①　69歳以上
②　羽幌高校生徒
※該当する区分に○	※乗車
証番号		
利用者の氏名		生年月日
（年齢）	年　　月　　日　生
（満　　　歳）	
利用者の住所	羽幌町	
乗降区間
（利用区分②は通学時利用区間のみ）	上羽幌線	停留所　⇔　　　　　停留所　間	
	曙　線	停留所　⇔　　　　　停留所　間	
在学期間
（利用区分②のみ記載）	　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
上記のとおり申請いたします。
　　　　　年　　月　　日
　羽　幌　町　長　　　様
申請者（利用者が羽幌高校生徒の場合は保護者）
住　所　　羽幌町
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印	
誓　　約　　書
　　利用者　　　　　　　　　　　は、合格通知を受けた北海道羽幌高等学校に入学
することを誓約します。
　もし、誓約事項を履行せず無料乗車許可を取り消されても異議ありません。
　　　　年　　月　　日
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　	
（注）①　利用区分②の場合、学生証等、在学を証明するものの写しを添付する。
ただし新入学者であり、前述の証明を添付できない場合は、合格通知書の写しを添付のうえ必ず入学する旨を誓約すること。
　　　②　利用区分②の場合、無料乗車証の有効期間は在学期間とする。