別記様式第８号（第15条関係）

羽幌町住宅改修促進補助金事業完了届

令和　　年　　月　　日　

　羽幌町長　　　　　様

［補助対象者］
住　　所	羽幌町	
氏　　名		

令和　　年　　月　　日付け羽町町号をもって補助金の交付の決定を受けた住宅改修工事について完了したので、羽幌町住宅改修促進補助金交付要綱（以下「要綱」という。）第15条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。
記
１　完了届出内容
対象住宅	所　在　地	羽幌町	
	所有者氏名	（補助対象者との関係　　　）　	
	使用形態	□　専用住宅　　□　併用住宅	
工事内容	□　増築工事（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
□　改築工事（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　）
□　修繕及び模様替え工事（　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　）	
工事費用総額	円	施工業者		
補助対象経費	円	工期	着手　　令和　　年　　月　　日
完了　　令和　　年　　月　　日	
補助金
交付決定額	円			

２　添付書類
□	写真（改修工事の施行中及び施工後のそれぞれの状況を撮影したもの）	
□	施工業者に支払った改修工事に係る代金の領収書等の写し	
□	その他町長が必要と認める書類	

　　備考　
１　上記１の該当するいずれかの□にレ点を記入し、工事区分の（　）には具体的な工事内容を記入すること。
　　　２　上記１の工事費用総額は改修工事に係る費用の総額を、補助対象経費は工事費用総額から要綱第５条第２項各号に掲げる費用等を除いた額を記入すること。
　　　３　上記２は、該当するすべての□にレ点を記入すること。