別記様式第８号（第１０条関係）
重度心身障がい者
ひとり親家庭等　	医療費支給申請書	

　　年　　　月　　　日
　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
受給者との続柄
電話番号　（　　　　　）　　　－　　　　
　　　　個人番号

　重度心身障がい者医療費・ひとり親家庭等医療費の支給を受けたいので証拠書類を添えて申請します。
記

		
				
					　　　年 　 月   日	
		個人番号		
	
受けた
		領収書のとおり	

	別		療養の期間	自 　　　 年 　 月 　 日
至 　　　 年  　月  　日	
		
		療養日数	　　　月　　（日）	
		療養に要
した費用		
	
	１口座払

２現金払	金　融
機関名	　　　　　
　　　　	　　　　　支店	
			
	口座番号　　　　　　名義人