別記様式第５号（第６条関係）　　　　　　　 	

公用請求等同意書
年　月　日　
羽幌町長　　　様
［同意者］
住　　所	〒
	
氏　　名		
生年月日	年　　月　　日	電話番号		
戸籍等の閲覧・公用請求の場合	本籍地		
	筆頭者		

　羽幌町犯罪被害者等見舞金支給要綱に基づく見舞金の支給申請を行うに当たり、申請の対象資格等を確認するため、必要な範囲内で町が住民基本台帳、戸籍等の閲覧および公用請求することに同意します。
　また、住民基本台帳、戸籍、公簿等で確認できない場合は、関係書類を提出します。