別記様式第４号（第６条関係）　　　　　　　 （表面）	

羽幌町犯罪被害者等見舞金（重傷病見舞金）支給申請書
年　月　日　
羽幌町長　　　様
［申請者（支給対象者）］
住　　所
（申請時）	〒
	
住　　所
（犯罪発生時）	□　申請時と同じ
	
氏　　名		
生年月日	年　　月　　日	電話番号		
羽幌町犯罪被害者等見舞金支給要綱（以下「要綱」という。）第６条第２項の規定により、重傷病見舞金の支給を受けたいので、下記のとおり必要な書類を添えて申請します。
　　　　記
１　重傷病の原因となった犯罪の内容
犯罪の内容	別添犯罪被害申告書（別記様式第２号）のとおり	

２　重傷病見舞金の支給に関する確認事項
□	重傷病の原因となった犯罪が行われたとき、犯罪被害者と加害者は親族関係（事実婚を含む。）にありません。	
□	当該犯罪において、犯罪被害者の責めに帰すべき行為（犯罪を誘発した等）はありません。	

３　同意・誓約事項
□	見舞金の支給決定後に、要綱第10条第１項各号のいずれかの規定に該当することが判明した場合は、支給決定を取り消し、要綱第11条の規定により支給を受けた見舞金を速やかに返還することに同意します。	
□	犯罪被害者又は第１順位遺族は、羽幌町暴力団の排除に関する条例第２条第１号に規定する暴力団及び同条第２号に規定する暴力団員並びにこれらのものと密接な関係を有する者ではありません。また、その事実の確認のため、警察に照会がなされる場合があることに同意します。	
□	私が提供する個人情報は、見舞金支給の審査に必要な範囲内で町、北海道及び北海道警察が共有し、調査に利用することに同意します。	

４　代理申請者及び代理申請の理由
住　　所	〒
	
氏　　名		
生年月日	年　　月　　日	電話番号		
申請者（支給対象者）との関係		
代理申請の理由		

（裏面）

５　添付書類
必ず添付する書類	
	□	重傷病に該当することが証明できる医師の診断書その他の証明書（犯罪による負傷又は疾病の状態、療養期間、病名を明記したもの）	
	□	申請者が、当該犯罪発生時に住民であったことを証明することができる書類（住民票の写し、戸籍の附票の写し、町内に居住していたことを客観的に確認できる書類等）	
必要に応じて添付する書類	
	□	申請者に代わって手続を行う場合は、申請者との関係を示す書類	

　　備考
　　　１　申請者（支給対象者）欄の申請者の犯罪発生時の住所が申請時の住所と同じ場合は□にレ点を、申請時の住所と異なる場合はその住所を記入し、氏名は記名押印又は署名によること。
　　　２　上記２は該当するすべての□に、上記３は同意・誓約する□に、上記５は該当するすべての□にレ点を記入すること。
　　　３　上記４は、代理申請する場合に記入すること。この場合において、代理申請者の氏名は記名押印又は署名によること。