別記様式第３号（第６条関係）　　　　　　　 	

羽幌町犯罪被害者等見舞金（遺族見舞金）受給代表者決定申出書
年　月　日　
羽幌町長　　　様
［代表者］
住　　所	〒
	
氏　　名		
生年月日	年　　月　　日	電話番号		
犯罪被害者との続柄		
私は、遺族見舞金の支給対象者である第１順位遺族を代表し、遺族見舞金を受給する者に指名されたことを申し出します。
なお、下記第１順位遺族以外に新たな第１順位遺族が判明した場合は、代表者の責任において解決いたします。
　　　　記
１　代表者以外の第１順位遺族及びその者による同意事項
上記代表者以外の
第１順位遺族氏名	犯罪被害者
との続柄	住　　所	連　絡　先	
				
□	私は、上記代表者が遺族見舞金を受給することに同意します。	

２　第１順位遺族である者のうち、上記１に署名できない理由等
第１順位遺族氏名	犯罪被害者
との続柄	署名できない理由	

　　備考
　　　１　代表者欄の氏名は記名押印又は署名によること。
　　　２　上記１の上記代表者以外の第１順位遺族氏名は署名によること。また、同意する□にレ点を記入すること。