別記様式第２号（第６条関係）	

犯罪被害申告書
年　月　日　
羽幌町長　　　様
［申告者（申請者）］
住　　所	〒
	
氏　　名		
生年月日	年　　月　　日	電話番号		
代理申告の場合は申告者との関係		

１　申告内容
犯罪被害者（犯罪発生当時）	住所		
	職業		
	氏名		
	生年月日	　　　年　　月　　日	
犯罪の内容	罪名		
	日時		
	場所		
	受けた犯罪
の内容
（警察に届け
出た内容等）		
事件捜査担当警察署等		
２　同意事項
□	本申告書による申告内容について、見舞金支給の審査に必要な範囲内で町、北海道及び北海道警察が共有し、調査に利用することに同意します。	

　　備考
１　申告者（申請者）欄の氏名は、記名押印又は署名によること。
２　上記２は、同意する□にレ点を記入すること。