別記様式第１号(第３条関係)

奨学資金貸付申請書

　　年　　月　　日
羽幌町教育委員会教育長　　様

奨学資金の貸付けを受けたいので、前川富義奨学基金条例施行規則第３条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
申請者(本人)	現住所　〒　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　
氏名　　　　　　　　　㊞　　　　
生年月日　　　　　年　　月　　日生（　　歳）　男・女	
申　請　額	月額　　　　　　　　　　円	
申請貸付期間	　　年　　月から　　年　　月まで	
略歴	
	
親権者
(連帯保証人)	住所　〒　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　
氏名　　　　　　　　　㊞　　　　
生年月日　　　　　年　　月　　日生（　　歳）　男・女	

親権者
	住所　〒　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　
氏名　　　　　　　　　㊞　　　　
生年月日　　　　　年　　月　　日生（　　歳）　男・女	
連帯保証人	住所　〒　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　
氏名　　　　　　　　　㊞　　　　
生年月日　　　　　年　　月　　日生（　　歳）　男・女	
学校名・学部・学科名		
※申請者、連帯保証人及び親権者の課税情報等を照会・確認することに同意します。