中間前金払認定請求書

年　　月　　日　

羽幌町長　　　　　　　様

受注者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　下記工事の中間前金払の認定を、工事請負契約書第35条第４項に基づき請求します。

記

１　工事の概要
工事名		
工事場所		
工　　　　期	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
（当該年度の工期：　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで）	
請負金額
（Ａ）	　　　　　　　　　　　円（当該年度の支払限度額　　　　　　　　　　円）	
前金払額
（Ｂ）	　　　　　　　　円※Ａの4割以内。	
中間前金払認定請求額
（Ｃ）	　　　　　　　　円※Ａの2割以内。	

２　工事の履行状況（　　　年　　月　　日現在　※工期の２分の１を経過していること。）
月別	予定工程(％)	変更後工程(％)	実施工程(％)	備考（工程内容等）	
月					
月					
月					
月					
月					
月					
月					

３　工事別出来高（諸経費は含まない。）
工種	積算金額	実施工程(％)	出来高金額	備考	

					

合計				（　　　　）％	

注１　継続工事（複数年度契約）の場合は、当該年度分を記入してください。
　　２　工事別出来高については、入札時に提出した工事費内訳書を基に記入すること。
３　記入欄が不足する場合は、必要に応じて行を追加するほか、別紙により作成すること。