中間前金払と部分払の選択に係る届出書

年　　月　　日　

羽幌町長　　　　　　　様

受注者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　下記工事については、（　中間前金払　・　部分払　）を選択したいので、届出します。

記

１　工事の概要
工事名		
工事場所		
工　　　　期	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
（当該年度の工期：　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで）	
請負金額	　　　　　　　　　　　円（当該年度の支払限度額　　　　　　　　　　円）