別記様式第4号（第5条関係）
工事着手(完了)届
年　　月　　日	
　　道路管理者
　　羽幌町長	　　　　様	
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　次の工事は、着手(完了)したので、羽幌町道路管理規則第5条の規定によりお届けします。	
　	1　工事名	　	　	
	2　許可年月日及び番号	　		
	3　着手(完了)年月日